这是发布于BMJ的一例病例报道。患者84岁，在右侧大阴唇外侧出现逐渐增大的、触痛的浅表溃疡，病程7个月。病史包括缺血性心脏病、高血压、高胆固醇血症和2型糖尿病。患者用药包括赖诺普利、吲达帕胺、阿替洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林、单硝酸异山梨醇、尼可地尔、二甲双胍和奥美拉唑。患者不吸烟，没有皮肤病病史。
现在需要回答以下4个问题：
1.对外阴溃疡的患者，需要了解哪些病史，做哪些检查？
2.需要考虑哪些鉴别诊断？
3.需要做哪些检查以辅助诊断？
4.如何处理？
1.对外阴溃疡的患者，需要了解哪些病史，做哪些检查？
需要了解详细的病史和仔细的检查，包括外阴、阴道和会阴部分，接着进行系统的皮肤检查，包括其他粘膜部位。
病史包括起病、诱因、持续时间以及有无发热等系统性症状。患者既往有无类似发作？是否有其他免疫介导的病变？在使用什么个人护理产品？宫颈涂片是否正常？有无新的性伴侣？全面的药物、性和旅行史可以给出重要线索。
检查外阴，注意溃疡的数目和大小，是否有相关的抓痕、裂伤或水肿？检查阴道、会阴、肛周皮肤和腹股沟淋巴结。大体检查包括皮肤，眼睛和口腔。比如其他部位的湿疹可能会考虑接触性皮炎的诊断。
2.需要考虑哪些鉴别诊断？
鉴别诊断包括感染（单纯疱疹病毒）、炎症、癌症、创伤和医源性原因（药物所致）。感染在年轻女性中更为多见，癌症多见于绝经后女性。持续超过2周的溃疡应该进行转诊处理。
外阴溃疡的鉴别参加下表。糜烂指的是表皮脱失，而溃疡则涉及更深的组织，包括表皮和真皮。持续超过2周的溃疡都需要进行全面评估；绝大部分良性病变（包括口疮样溃疡和单纯疱疹病毒感染）差不多都会在2周内痊愈。
外阴溃疡
急性
感染：HSV，梅毒，HIV
反应性：Lipschütz溃疡
创伤
炎症：接触性皮炎，口疮样溃疡
药物反应：Stevens-Johnson综合征（毒性表皮松解综合征）
慢性
炎症：克隆氏病，化脓性汗腺炎，白塞病，组织细胞增多症，坏疽性脓皮症
癌症：鳞癌，恶性黑色素瘤，基底细胞癌
药物反应：常用药物，如尼可地尔，膦甲酸钠，NSAIDs
单纯疱疹病毒（HSV）感染较为常见。生殖器疱疹一般为2型HSV感染。在滤泡出现之前，患者通常有严重的瘙痒和灼烧感，滤泡会破裂形成浅表溃疡，最终在10-14天内结痂痊愈。初次感染的恢复可能需要更长时间，为期3周。溃疡非常疼痛。继发的细菌感染很多见，因此除了送病毒检测外还需送细菌培养。立即予抗病毒治疗可能降低愈合时间。反复的溃疡需要更长时间的抗病毒治疗。严重念珠菌和梅毒感染导致的病变往往是无痛性、不愈合的溃疡。
Lipschutz溃疡指的是在感染过程中或之后的皮肤反应性过程（最常见的是和EB病毒感染有关），多见于年轻女性。Lipschutz溃疡通常是实性的、较大的溃疡，可自行愈合，但可能需要短期的皮质激素以助愈合。
导致外阴溃疡的系统性炎性疾病包括白塞病、克隆氏病、血管炎、化脓性汗腺炎以及自身免疫性大疱性疾病（如寻常型天疱疹和大疱性类天疱疮）。
累及外阴的接触性皮炎通常表现为红斑，有时合并水肿和滤泡，严重的话会出现溃疡。霜剂和外用药物中的香氛和防腐剂是最常见的原因。
外阴的口疮样溃疡往往单发，或与口腔口疮同时出现。病变持续5-7天，不需结痂即可痊愈。可能会反复发作。
外阴扁平苔藓是一种炎性疾病，累及皮肤和粘膜。最常见的类型是糜烂性扁平苔藓，在阴唇系带和阴唇内侧的糜烂是其经典表现。硬化性苔藓是一种自身免疫性病变，与细胞外基质蛋白1的自身抗体有关。尽管扁平苔藓和硬化性苔藓通常累及外阴，它们罕有溃疡出现，这些病变中如果出现溃疡都需活检以排除鳞癌。
对于不愈合的溃疡需要考虑外阴癌。癌症较其他良性病变少见，但是由于外阴癌的表现并非特异，因此如果考虑该诊断就需要进行活检。大约30%绝经后的外阴癌患者存在溃疡。外阴癌风险随着年龄增加而增加。在75岁的风险是基础终身风险的6倍。鳞癌是最常见的类型，黑色素瘤和基底细胞癌较为少见。外阴癌的其他高危因素包括HPV感染（导致60%的外阴鳞癌，尤其是年轻女性）、吸烟和慢性炎性皮炎（如硬化性苔藓）。
和外阴溃疡有关的药物反应包括很多药物，如扑热息痛，非甾体类抗炎药（NSAIDs），青霉素，别嘌呤醇，呋塞米和口服避孕药。药物导致的糜烂呈不规则形，没有药物反应在其他皮肤部位引起的色素沉着。药物导致的溃疡较为少见，相关药物包括NSAIDs，膦甲酸钠和尼可地尔。
总的来说，在急性情况下，最可能的鉴别诊断是感染和EB病毒感染引起的反应性溃疡。也要考虑接触性皮炎和药物导致的溃疡。持续的或反复的外阴溃疡需要排除鳞癌，尤其是老年女性。如果病史或检查都不支持上述鉴别诊断，就应该考虑罕见的原因，如创伤等。
3.需要做那些检查以辅助诊断？
细致的病史采集，检查外阴、粘膜和大体皮肤。送检细菌和病毒拭子。考虑全面的性传播疾病筛查和检测（如HIV）。治疗无效的溃疡应予活检。
如果病史考虑接触性皮炎，应考虑皮贴检测（patchtesting）。如果怀疑癌症或慢性炎性疾病导致溃疡，应该行活检送组织性检查。活检应该跨过溃疡的边界，这样才能提供有价值的信息。活检溃疡中心部位是没用的。
在本例患者中，除了右侧大阴唇实性溃疡外，没有其他部位的病变。病毒和细菌拭子均为阴性。已经留取照片标记溃疡的大小和未知。活检提示非特异性的溃疡反应，有中等炎性浸润。没有炎性皮炎、大疱性病变或癌症的证据。根据病史和组织学病理，考虑药物导致的溃疡是最可能的诊断。
4.如何处理？
本例患者诊断为尼可地尔导致的溃疡。药物是在病变出现前18个月开始应用的。尼可地尔是一种扩血管药物，用于缓解心绞痛症状，可导致口腔、胃肠道、生殖器和皮肤溃疡，病变通常为痛性的，边界清晰，在停药后会迅速愈合（一般在3个月内）。即使每天10mg的小剂量也会导致溃疡发生，不过通常溃疡发生在40mg或更大剂量的情况下。立即停用尼可地尔，并在润肤液清洗后涂覆含有皮质激素-抗生素的霜剂以促进伤口愈合。在两个月后患者的溃疡愈合70%，在6个月后完全愈合。参见以下图片。
文献引自：MayburyCM,PinkA,LewisF.Apersistentvulvalulcer.BMJ.:h.
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