一、概述
外阴上皮非瘤样病变是女性外阴皮肤和黏膜组织发生色素改变和变性的常见慢性病变。这类病变曾被归类于外阴营养不良，年国际外阴疾病研究学会（ISSVD）与国际妇科病理家学会（ISGYP）提出新的分类系统与命名，建议采用本病名，包括鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓和其他皮肤病。
二、历史沿革
中医古籍无此病名，本病主症瘙痒可见于“阴痒”的描述中，而本病病变发展过程中出现的肿痛、溃烂等可参考“阴蚀”“阴肿”“阴痛”等疾病。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间……气往来行，则为痒”；隋《诸病源候论·妇人杂病诸候》指出“虫食所为……微则痒，重者乃痛”。20世纪80年代，刘敏如教授首次将“女阴白色病变证”编写入《中医妇科学》中，全面阐述该病的理、法、方、药，填补了中医医籍无此病证的空白。
西医妇产科学关于本病的记载始于19世纪末。年Breisky首次报道了女性阴部有类似口腔白斑的病变，称为女阴白斑病。年国际外阴病研究会又将之改称为“慢性外阴营养不良”。年国际外阴疾病研究协会建议废止慢性外阴营养不良的术语，以“外阴上皮内非瘤样病变”来替代，并分为三类：①硬化性苔藓；②鳞状上皮细胞增生；③其他皮肤病。
中西医结合治疗该病始于20世纪60年代，70年代已有散在报道，80年代以来中医中药治疗本病的报道日趋增多，治疗方式可分为辨证治疗与辨病治疗，给药途径有外治及内外同治两种，亦有采用针灸、电热针、激光等方法治疗者。
三、病因病机
（一）中医病因病机研究进展
本病病变部位在外阴，主要表现为瘙痒及外阴皮肤和黏膜色素减退。中医学认为，瘙痒是邪气在皮腠间往来流行所致。痒与痛形成机制相似，只是邪与气血搏结的程度及病位深浅不同而已。若肝肾不足，或脾虚化源不足，或心血不足，或脾肾阳虚，均可使阴部干萎、变白、粗糙、皲裂；若肝郁气滞，或湿热瘀阻，可令阴部增厚、疼痛。本虚，在肝脾肾不足，精血两亏或阳气不足；标实，在局部脉络瘀阻。本病具有虚实夹杂、虚多实少及缠绵难愈的特点。
（二）西医病因病理研究进展
1．病因 外阴鳞状上皮增生病因不明，可能与外阴局部潮湿、阴道排出物或外来刺激物刺激出现外阴瘙痒而反复搔抓有关。外阴硬化性苔藓的病因尚不完全清楚，目前主要从以下方面研究：①激素水平的影响；②自身免疫性因素；③遗传性因素；④免疫细胞学因素；⑤感染因素；⑥创伤；⑦结缔组织改变。
2．病理 外阴鳞状上皮增生（文末彩图2）：镜下可见病变区表皮层角化过度和角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，上皮脚之间的真皮层乳头明显，并有轻度水肿及淋巴细胞和少量浆细胞浸润。但上皮细胞层次排列整齐，极性保持，细胞的大小和核形态、染色均正常。
外阴硬化性苔藓（文末彩图3）：镜下可见表皮萎缩，过度角化，上皮增厚和上皮脚变钝，基底层细胞的胞质空泡化和毛囊栓塞。病变早期真皮乳头层水肿，晚期出现均质化，均质带下有淋巴细胞和浆细胞浸润，表皮过度角化及黑素细胞减少。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断——辨病与辨证要点
1．辨病要点
（1）临床表现：①外阴鳞状上皮增生者，多难以耐受外阴瘙痒而搔抓，严重者坐卧不安，影响睡眠；②外阴硬化性苔藓主要表现为外阴病损区瘙痒及外阴烧灼感，瘙痒程度较外阴鳞状上皮增生者轻，也有个别患者无瘙痒不适。严重时可有性交痛，甚至性交困难。
（2）体征：①外阴鳞状上皮增生病变累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处，可呈局灶性、多发性或对称性。病变早期皮肤黯红或粉红，角化过度部位呈白色；晚期则皮肤增厚、皮肤纹理明显，出现苔藓样变，似皮革样增厚，且粗糙、隆起；严重者有抓痕、皲裂、溃疡。②外阴硬化性苔藓病损区常位于大阴唇、小阴唇、阴蒂包皮、阴唇后联合及肛周，多呈对称性。早期表现为皮肤红肿，可出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状；进一步发展则出现外阴萎缩，小阴唇变小甚至消失，大阴唇变薄，皮肤颜色变白、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮；晚期则皮肤进一步萎缩呈“雪茄纸”或“羊皮样”改变，阴道口挛缩狭窄。幼女病变的过度角化通常不及成年妇女严重，至青春期多数病变可能自行消失。③外阴硬化性苔藓合并鳞状上皮增生的主要体征为外阴皮肤萎缩、变薄伴有局部隆起等。
2．诊断标准 外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓均可根据症状和体征做出判断，确诊靠组织学检查。活检应在色素减退区，皲裂、溃疡、隆起、硬结和粗糙处进行，注意多点活检。
3．辨证要点 本病辨证，除根据患者主证、兼证、舌脉外，尚需结合局部体征及病理活组织检查以辨虚实。一般而言，外阴奇痒不堪，灼热疼痛，局部色白或黯红、增厚、粗糙，或周围红肿、溃破流黄水或带浊者，属实；若瘙痒不甚，外阴局部色白，干枯萎缩，或弹性减退者，属虚。
（二）鉴别诊断
外阴鳞状上皮增生应与外阴白癜风及外阴上皮内瘤变和癌相鉴别。若外阴皮肤出现界限分明的发白区，表面光滑润泽，质地完全正常，且无任何自觉症状者为白癜风；若有长期溃疡不愈，要尽早活检病理确诊以排除外阴上皮内瘤变和外阴癌。
外阴硬化性苔藓应与老年生理性萎缩、白癜风、白化病、外阴神经性皮炎和扁平苔藓相鉴别。
五、治疗
（一）辨证治疗
本病辨证，除根据患者主证、兼证、舌脉外，尚需结合局部体征及病理活组织检查以辨虚实。一般而言，外阴奇痒不堪，灼热疼痛，局部色白或黯红、增厚、粗糙，或周围红肿、溃破流黄水或带浊者，属实；若瘙痒不甚，外阴局部色白，干枯萎缩，或弹性减退者，属虚。
采用“虚者补之，实者泻之”的治则，以滋养肝肾、补益心脾、活血祛瘀、祛风止痒、利湿清热等为主，内服、外治相结合。
1．中草药
（1）肝肾阴虚证
治疗法则：滋养肝肾，养营润燥。
方药举例：左归丸（《景岳全书》）合二至丸（《医方集解》）
熟地山药枸杞子山茱萸川牛膝菟丝子鹿角胶龟甲胶女贞子旱莲草
（2）肝郁气滞证
治疗法则：疏肝解郁，养血通络。
方药举例：黑逍遥散（《医宗己任编》）去生姜加川芎
熟地柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷川芎
（3）心脾两虚证
治疗法则：健脾益气，养血润燥。
方药举例：归脾汤（《济生方》）
人参白术黄芪茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草龙眼肉生姜大枣
（4）脾肾阳虚证
治疗法则：温阳健脾，养血活血。
方药举例：右归丸（《景岳全书》）合佛手散（《普济本事方》）
熟地山药山茱萸枸杞子鹿角胶菟丝子杜仲当归肉桂制附子当归川芎
（5）湿热下注证
治疗法则：清热利湿，通络止痒。
方药举例：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）
龙胆草山栀子黄芩车前子木通泽泻生地当归甘草柴胡
2．中成药
（1）杞菊地黄丸：用于肝肾阴虚证。
（2）龙胆泻肝胶囊：用于湿热下注证。
3．外治法
（1）外洗方（经验方）：淫羊藿、白花蛇舌草各50g，蒺藜、当归、川断、白鲜皮各25g，硼砂15g。水煎外洗。适用于肝肾阴虚证。
（2）外洗方（经验方）：茵陈、蒲公英各50g，地肤子、蛇床子各25g，黄连、黄柏、紫花地丁各15g。适用于湿热下注证。
4．针灸及其他取穴曲骨、横骨、阴阜、坐骨结节穴，各型均适用。奇痒者，加刺耳穴神门、外生殖区、皮质下区，根据病情或配三阴交、太冲等穴。
（二）辨病治疗
1．一般治疗 外阴鳞状上皮增生及外阴硬化性苔藓均需保持外阴部皮肤清洁、干燥；忌食过敏、辛辣食物，少饮酒；不宜用刺激性肥皂或药物擦洗外阴。
2．局部药物治疗 外阴鳞状上皮增生局部治疗常用0.%氟轻松软膏，0.01%曲安奈德软膏或1%～2%氢化可的松软膏或霜剂等，每日涂擦局部3～4次。当瘙痒基本控制后，停用高效糖皮质激素类制剂，改用氢化可的松软膏每日1～2次继续治疗，连用6周。在瘙痒消失后，仍须用药物治疗较长时期，增生变厚的皮肤才会有明显改善，甚至有完全恢复正常的可能。因此，需要坚持长期用药。
外阴硬化性苔藓局部药物治疗可使用2%丙酸睾酮或苯酸睾酮油膏或水剂与1%～2.5%氢化可的松软膏混合，或0.3%黄体酮油膏，或0.05%氯倍他索软膏涂擦患部治疗至瘙痒缓解，然后减少用药频率，瘙痒顽固、局部用药无效者，可用曲安奈德混悬液皮下注射。对使用睾酮无效的患者也可用丙酸倍他米松每日2次，用1个月后改为每日1次，连用2个月。幼女硬化性苔藓至青春期时有自愈可能，一般不宜采用雄激性激素局部治疗，多用1%氢化可的松软膏或用0.3%黄体酮油膏涂擦局部，症状多获缓解，但应长期定时随访。
外阴硬化性苔藓合并鳞状上皮增生的治疗英选用氟轻松软膏涂擦局部，每日3～4次，共用6周，继用2%丙酸睾酮软膏6～8周，之后每周2～3次，必要时长期使用。
3．全身用药外阴硬化性苔藓可用阿维A胶囊，20～30mg/d，口服，能缓解皮肤瘙痒症状。另外可口服多种维生素；局部感染者使用抗生素；精神紧张、瘙痒症状明显者使用镇静、安眠和抗过敏药物可显著缓解。
4．物理治疗物理治疗外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓对缓解症状、改善病变有一定效果。常用方法：①聚焦超声治疗（HIFU）；②CO2激光或氦氖激光、冷冻（液氮）、波姆光等治疗，可以消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环。
5．手术治疗外阴鳞状上皮增生发生癌变的几率很低，手术后对外观及局部功能有一定影响，且约半数患者术后可能复发，故一般仅适用于：①局部病损组织出现不典型增生或有恶变可能者；②反复应用药物或物理治疗无效者。
外阴硬化性苔藓恶变机会很少，亦很少采用手术治疗。仅适用于：①局部病损组织出现不典型增生或有恶变可能者；②反复应用药物治疗或物理治疗无效者。可采用表浅的外阴病损区切除，但复发率较高。
六、诊疗思路
外阴鳞状上皮增生、外阴硬化性苔藓诊疗思路见图5-14。
七、典型医案
患者李某，女性，54岁，于年10月19日，因“外阴反复瘙痒2年”就诊。
病史概要：年10月以来，反复出现外阴瘙痒。医院就诊，白带常规正常、血糖正常。予“克痒舒洗液”外洗后瘙痒减轻，但停药数日后又再明显瘙痒。49岁绝经。头晕，腰酸，心烦口渴，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细。
妇科检查：外阴萎缩，大小阴唇变薄，皮肤颜色变白、弹性差；阴道畅，分泌物量少；宫颈萎缩、光滑；宫体前位、质中、无压痛；附件区未及明显异常。
辅助检查：病损区多点活检，提示外阴硬化性苔藓。
辨病：外阴硬化性苔藓。
辨证：肝肾亏虚。
治疗过程：予滋水清肝饮加味（生、熟地各15g，山药15g，山茱萸15g，丹参15g，姜黄15g，丹皮15g，茯苓15g，泽泻12g，枸杞子15g，当归15g，白芍15g，柴胡10g，酸枣仁15g，白蒺黎12g）14剂，每日1剂，水煎服；同时配合外洗药（白鲜皮25g，地骨皮25g，补骨脂25g，丹参20g，苦参25g，黄柏25g，蛇床子30g）14剂，每晚睡前熏洗坐浴1次。坐浴结束后丙酸睾酮制剂涂擦患处（mg丙酸睾酮加入10g凡士林油膏配制成2%制剂）。1个月后瘙痒缓解，停用丙酸睾酮制剂，继前口服中药及外洗又1个月，停药。患者瘙痒未再发作。
按语：该患者外阴反复瘙痒就诊，外阴萎缩，大小阴唇变薄，皮肤颜色变白、弹性差，病损区多点活检提示外阴硬化性苔藓，辨病为外阴硬化性苔藓；肾藏精，主五液，开窍于二阴；肝藏血，肝脉绕阴器；乙癸同源，精血互生。肝肾亏损，外阴失于濡养，而致外阴干萎枯白、薄脆。阴血亏虚，生风化燥，风燥阻于阴部脉络则致阴痒。头晕、腰酸、心烦口渴、舌红、苔薄白、脉沉细，均为一派肝肾亏虚之象。
在临床治疗上中西医结合，中药内服、外治，联合丙酸睾酮制剂，标本兼治。
八、研究难点、进展和展望
（一）难点
1．外阴硬化性苔藓的确切病因及发病机制仍然不清楚。
2．尽管最近的研究显示：有学者认为免疫调节剂他克莫司、吡美莫司治疗硬化性苔藓的疗效优于皮质激素，但需要注意使用此类药物后，近期和远期潜在的促进硬化性苔藓病变进展为外阴癌的风险。
（二）进展
目前认为硬化性苔藓是一种T淋巴细胞介导的慢性炎症性疾病，因此一些抑制T淋巴细胞、不影响胶原合成且能较好控制硬化性苔藓的药物备受 （三）展望
1．外阴硬化性苔藓的确切病因及发病机制仍然不清楚，因此还需要进行深入研究，以揭示其病因及发病机制。
2．目前关于免疫调节剂疗效的报道样本均较小、均不是前瞻性随机双肓对照研究，将来需要进行一些大样本的随机对照研究。
3．是否每个外阴硬化性苔藓患者（尤其是无症状的患者）都应该接受治疗，还存在争议。
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