病史采集病例分析01

医大教育官方介绍

病例分析8

病例摘要

患者,男,36岁。

主诉:右上后牙肿胀疼痛4天。

现病史:4天来右上后牙自发性持续性跳痛,口服“消炎药”无效,跳痛更加剧烈,牙齿浮出、伸长、松动,不敢咬食物;牙床肿胀且有触痛:影响进食和睡眠,发烧，全身乏力。

既往史:喜欢吃有韧性和较硬食物，曾用牙齿要坚果后有过冷热疼痛，未做过治疗。否认有其他全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。

检查:16咬合面磨损,牙尖陡高,远中发育沟加深,有色素沉着,越过边缘嵴，表面涂2%碘酒，可见发育沟内着色。冷试(-),牙髓电活力测试无反应。叩痛(+++)，松动Ⅲ°。面部右侧明显

肿胀,皮肤不红肿。16黏膜移行皱襞变浅,根尖部牙龈红,肿胀较局限,触痛明显,扪诊深部有波动感。痛苦面容,精神疲惫,体温38℃。右侧颊黏膜微红,可见珠光白色条纹,呈网状交错。

1.主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断

2.非主诉疾病的诊断和诊断依据

3.主诉疾病的治疗原则

4.全口其他疾病的治疗设计

病例分析8

1.诊断:

(1)主诉疾病的诊断:16急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿);16牙隐裂。--3分

(2)非主诉疾病的诊断:右颊黏膜扁平苔藓。--2分

2.主诉疾病的诊断依据:

(1)有自发性桥续性跳痛,牙齿浮出、伸长、松动,不敢咬食物,牙床肿胀。--1分

(2)右侧面颊部肿胀,龈颊沟变浅,根尖部牙龈红,肿胀较局限,触痛明显,扪诊深部有波动感。--1分

(3)16叩痛(+++),松动Ⅲ度。冷试(-),牙髓电活力测试无反应。--1分

(4)牙齿咬合面有磨耗、牙尖陡高及隐裂。--1分

(5)曹用牙齿咬坚果后有过冷热疼痛史,有咬韧性和较硬食物习惯。--1分

(6)伴有发烧、乏力等全身症状。--1分

3.非主诉疾病的诊断和诊断依据:右侧颊黏膜微红,可见珠光白色条纹,呈网状交错。--1分

4.主诉疾病的鉴别诊断:

急性牙周脓肿:深牙周袋。牙髓往往有活力。--1分

5.主诉疾病的治疗原则:

(1)16先行应急治疗:①开髓引流;②切开排脓;③降低16咬合。--1分

(2)全身给抗生素和支持疗法。--1分

(3)急性症状消除后行根管治疗术(尽量缩短疗程)。--1分

(4)无症状后全冠修复。

6.全口其他疾病的治疗设计:无症状者不需处理,定期复查。，期间调理全身情况，局部应用漱口液、药膜、含片、气雾剂等。--1分

病史采集6

牙松动

6.女，55岁。

主诉：牙齿松动半年，影响咀嚼。

1.询问患者现病史及相关内容

2.口述考虑可能原因

参考答案：

病史采集6

1.询问患者现病史及相关内容:

1)有无外伤史

2)有无咬合不适、牙齿伸长感或不敢咬合史

3)有无牙痛史

4)有无一颗或多颗牙齿松动史

5)有无颌骨膨隆史

2.应考虑的可能疾病:

1)牙周炎

2)牙外伤

3)急性根尖周炎

4)颌骨囊肿

5)颌骨肿瘤

6)颌骨骨髓炎

病史采集7

7.女，53岁。

主诉：双侧后牙松动、咀嚼无力2年。

1.询问患者现病史及相关内容

2.口述考虑可能原因

参考答案：

病史采集7

1.询问患者现病史及相关内容:

1)单个牙或多个牙松动

2)牙龈有无肿胀、出血

3)是否伴有咬合痛

4)是否伴有牙移位

5)相应部位有无肿物或颌骨膨隆

2.应考虑的可能疾病:

1)慢性牙周炎

2)牙外伤

3)颌骨囊肿

4)颌骨肿瘤

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刘霞：

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