“治不好的”，“吃药副作用很大，损伤肝脏（经常出自医务工作者）”，“来来来，我有个偏方试试看”，“泡泡醋”等等。这些话语，我们是不是经常能听到？当我们咨询有关灰指甲相关病情时，通常会遇到一些脑洞大开的说法。而背后，则往往是企图忽悠患者，耽误病情的各种不规范治疗。
有研究统计发现，甲真菌病的治疗失败率是25～40%，复发率高达40～70%。治疗的无效和复发，困扰着患者，更促发了患者病急乱投医，投入到满大街的“专治灰指甲”游医怀抱中。
首先我们先来明确以下几点认识，了解灰指甲治疗无效和复发的重要原因。
大量统计发现治疗不规范：疗程不够，药物不敏感
存在一些疾病状况：糖尿病、动静脉疾病、免疫缺陷等
耐药：非皮肤癣菌的霉菌相对疗效差
再感染
什么是灰指甲？
医学上有甲癣(Tinaunquium)和甲真菌病(Onychomycosis)两种称法，前者一般指皮肤癣菌（国内64%左右）引起的甲真菌病，后者包括所有真菌性甲病，包括皮肤癣菌，念珠菌(28%)，霉菌(6.8%)引起的甲病。
一般认为的甲改变尤其是颜色变黄变灰就是灰指甲，其实真菌、细菌（铜绿假单胞菌）以及一些非感染性皮肤病（银屑病、扁平苔藓、斑秃、毛囊角化病等）都会有甲的改变。仅仅看外观有可能误诊。
做一项甲屑的真菌镜检和培养就可确诊，如能做真菌菌种的鉴定更好。甲真菌病的治疗费时费钱，明确诊断十分必要。
外用药疗效低？
先看看有什么药物可以选择，这里讲到的药物指的是有体外实验和临床试验证实有效的，在国内外已经上市的西药。虽然中药“治疗”甲真菌病多数外用，也有个别的研究发现中药有一定的体外抑制真菌活性，但缺乏成分、作用机制、严谨设计的临床观察结果，故在国内外公认的治疗选择中没有中药一席之地。
阿莫罗芬（商品名：罗每乐）和环吡酮（商品名：巴特芬）是国内已经上市，使用次数一般每周1～2次（罗每乐）或每天一次（巴特芬），使用6～12个月，治愈率普遍低于30%。国外新上市的Tioconazol(Trosyl，UK)和Efinaconazol(Jublia，USA)的有效性有所提高，Jublia据称有50%的真菌清除率和15%的治愈率。
一般而言，外用制剂治疗甲真菌病需时长，疗效低，所以仅仅用于不能耐受，不能、不愿接受口服药物治疗，且受累甲面积较小的患者。
如何选择口服药物治疗？
最常用的仍是伊曲康唑和特比萘芬，对于皮肤癣菌引起的甲真菌病，特比萘芬的疗效优于伊曲康唑，对于念珠菌、非皮肤癣菌霉菌来说，伊曲康唑疗效优于特比萘芬。
用法：
伊曲康唑mg，每天两次，每月服用一周，手指甲2个月，脚趾甲3个月（冲击疗法），或每天mg，持续12-16周（连续疗法）；
特比萘芬mg，每天一片，手指甲6周，脚趾甲12～16周；
一些新型的抗真菌药物还在临床测试中或已在国外上市，国内还未引进，包括Voriconazol，Posaconazol，Ravuconazol，Albaconazol，Pramiconazol。
儿童患者同样可以选择上述药物，用量需要根据体重调整，疗效和反应时间均优于成人。
口服药物有何副作用？
不少人对口服抗真菌药物的副作用，尤其是肝脏损害的风险颇有担心，甚至部分医务人员也会如此。那么，副作用的情况究竟是怎么样的？我们如何应对呢？
特比萘芬
特比萘芬最常见的副作用为胃肠道反应（恶心、味觉改变、食欲减退），发生率4.9%；皮疹2.3%，严重的药物不良事件发生率0.04%，其中包括严重的肝损害，好发于原有肝脏疾病的病人。因此对存在肝脏疾患的病人，不推荐使用特比萘芬。对于有长期饮酒史，肝炎，或血液异常的病人，建议监测用药前后肝功。
伊曲康唑
伊曲康唑最常见的副作用包括头痛、胃肠道不适，冲击疗法发生副作用的机会较低。无症状的肝功异常发生率1.9%（冲击疗法）和3%（连续疗法）。对存在肝脏病变的病人监测肝功是有必要的，尤其是连续使用伊曲康唑1个月左右或同时服用可能有肝脏毒性的药物。伊曲康唑禁用于充血性心衰和QT间期延长的病人。
综上，口服抗真菌药物特比萘芬和伊曲康唑的副作用发生率不高，肝脏损害多发生在已有肝脏疾病病史的患者。对于这类病人，监测肝功能和慎重权衡治疗风险是必要的。对策包括：规范疗程，根据培养药敏选择敏感药物；同时处理相关疾病；综合治疗（外用+口服），选用新型口服药物等。
参考文献：
1.AmnM，tal.BritishAssociationofDrmatologists’guidlinsforthmanagmntofonychomycosis.BritishJournalofDrmatology，，：-
2.Onychomycosis，Uptodat
3.王聪聪等.天津地区例甲真菌病致病菌流行特点及病甲形态与致病菌关系的分析.中国皮肤性病学杂志，，29（3）：-
卓正皮肤科赵刚卓正医疗皮肤科主治医师，擅长婴儿湿疹，痤疮，慢性荨麻疹，敏感皮肤，特应性皮炎，皮肤美容，性传播疾病。