银屑病的临床表现
根据银屑病的临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。
(一)寻常型银屑病
为临床最多见的一型,大多急性发病。初起一般为炎性红色丘
疹,约粟粒至绿豆大小,以后可逐渐扩大或融合成为棕红色斑块,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑。轻轻刮除表面鳞屑则逐渐露出一层淡红发亮的半透明薄膜,这是表皮内棘细胞层,称薄膜现象。再刮除薄膜,即达到真皮乳头层的顶部,此处的毛细血管被刮破,则出现小出血点称点状出血现象。白色鳞屑、发亮薄膜和点状出血是本病的临床特征。
在其发展过程中,皮损形态可表现为多种形式如损害为粟粒至绿豆大小的丘疹,呈点滴状散布全身者,称滴状银屑病或点状银屑病较常见于儿童,特别是扁桃体炎后发病者;如损害较大,呈圆形扁平斑片或斑块,形如硬币者,称钱币状银屑病;如损害不断扩大,互相融合,形成地图状者,称地图状银屑病;如损害逐渐扩大而中央消退成环状或迂回弯曲形如脑回者,称环状银屑病或回状银屑病如损害分布呈带状或蜿蜒如蛇形者,称带状银屑病或蛇行状银屑病如损害数目较多,分布范围较广,甚至波及全身者,称泛发性银屑病;
如损害发生于头皮、眉和耳部,并具有脂溢性皮炎和本病的特征者,称脂溢性皮炎样银屑病；有少数患者皮损有糜烂及渗出,如湿润状湿疹或钱币状湿疹样,称湿疹样银屑病燥后形成污褐色鳞屑痂,并重叠堆积,状如蛎壳者,称蛎壳状银屑病;有些患者的皮损倾向于苔藓样改变而类似扁平苔藓者,称扁平苔藓样银屑病;有些患者因反复发作及经过多种治疗,皮损呈肥厚性,暗红色,鳞屑少而薄,并互相融合为片状损害,似皮革状或苔藓样改变,如发生于胫前者,像慢性湿疹,称慢性肥厚性银屑病；尚有少数患者皮损表面形成扁平赘疣状者,称疣状银屑病。
损害可发生于全身各处,但以头皮和四肢伸侧为多见。指(趾)甲和黏膜亦可被侵,少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部,通常掌跖很少发生。常对称分布亦有少数只局限于某一部位者。
由于损害所在部位不同,其临床表现也各有特点:
1.头皮银屑病
可单独见于头皮,但大多数同时见于躯干及四肢等处。皮损为边界清楚、覆有厚的鳞屑性红斑,有时融合成片,甚至满布头皮。鳞屑表面由于皮脂及灰尘相互混杂而呈污黄或灰黄色,但剥离后其间仍为银白色。皮损处毛发由于厚积的鳞屑紧缩而成束状,犹如毛笔,但毛发正常,无折断及脱落。
2.颜面银屑病
在急性进行期,面部常可出现银屑病皮损,大多呈点滴状或指甲大小浸润性红色丘疹或红斑。因每天洗脸,故鳞屑较薄,或无鳞屑。皮损散在分布,或呈脂溢性皮炎样,偶可分布如蝶形,类似红斑狼疮。
3.皱襞部银屑病
少数患者可发生于腋窝、乳房下、腹股沟及会阴等部位。皮损呈界限明显的炎性红斑,无鱗屑。由于患部潮湿多汗及摩擦,皮损表面湿润而呈湿疹样变化。
4.掌跖银屑病
一般少见。可与身体其他部位同时发生,亦可单独见于掌跖。皮损为境界明显的角化斑片,其中央较厚,边缘较薄,斑上可有点状白色鳞屑或点状凹陷。皮损与局部物理性或化学性损伤有关。有时可因皮损较厚而引起皲裂
5.黏膜银屑病
约有10%的银屑病患者黏膜亦可受累。常发生于龟头和包皮内面,亦可发生于口腔及眼结膜等处,尚有报道见于尿道、膀胱等部位。发生于龟头和包皮内面者为边界清楚的光滑干燥性红斑,刮之有白色鳞屑。发生于口腔者以颊黏膜为多见,亦可见于舌、硬腭、齿龈及口唇等处,损害为乳白色、灰白色或灰黄色的丘疹或肥厚斑片,周围红晕,基底浸润,表面呈浸渍状,剥离后见有点状出血,露出鲜红色糜烂面。黏膜银屑病可单发,但大多在身体其他处可见有银屑病损害。
6.指(趾)甲银屑病
约有50%的银屑病患者具有指(趾)甲损害,特别是脓疱型银屑病患者,几乎均伴有指(趾)甲损害。最常见的损害是甲板上有点状凹陷,
甲板不平,同时失去光泽,有时甲板可出现纵嵴、横沟、浑浊、肥厚、游离端与甲床剥离或整个甲板畸形或缺如,有时呈甲癣样改变。
7.毛囊性银屑病
临床上罕见。常发生在典型银屑病损害之后,可有两种不同的临床类型:成人型主要见于妇女,毛囊性损害作为泛发性银屑病的一部分,对称分布于两股部;儿童型则见于非进行期银屑病患儿,毛囊性损害聚合形成非对称性斑块,好发于躯干及腋部。
8.反向性银屑病
累及腹股沟、外阴、腋窝、乳房下褶、臀及其他褶皱部位,又称褶皱部或屈侧银屑病。外生殖器部位单独被累及的概率较低,常与其他部位一起被累及。皮损呈界限明显的炎性红斑,鳞屑少或无鳞屑。由于患部潮湿多汗及经常摩擦,皮损表面湿润而呈湿疹样变化。
病程经过缓慢有的自幼发病,持续十余年或数十年,甚至有迁延终生。易反复发作,亦有少数治愈后而不复发者。大部分患者到冬季症状加重或复发至春夏季节减轻或消失,称为冬季型银屑病；另有少数患者的症状在夏季加重,而在冬季减轻或消失,称为夏季型银屑病；
日晒后可产生光敏性银屑病；更有少数患者因经过多种药物治疗或病程较久,其发病的季节性往往不明显。
病程一般可分为三期
进行期:新皮疹不断出现,旧皮疹不断扩大,鳞屑厚积,炎症明显,周围有炎性红晕,痒感较显著。患者皮肤敏感性增高,在此期间,如外伤、摩擦、注射或针刺正常皮肤后,常可在该处发生皮疹,这种现象称同形反应,又称为人工银屑病。有报道,47%的银屑病患者在病程中有此反应,一般在受损伤后3-18天发生皮损。
静止期:病情保持静止阶段,基本无新疹岀现,旧疹也不见消退。
退行期:炎症浸润逐渐消退,鳞屑减少,皮疹缩小变平,周围出现浅色晕,最后遗留暂时性色素减退的银屑病白斑,而达临床治愈,亦有出现色素沉着者。消退部位一般先自躯干及上肢开始,头部及下肢皮损往往顽固,常有迟迟不能消退的。患者的自觉症状可不同程度的瘙痒,一般全身情况不受影响。
（二）脓疱型银屑病
临床上较少见，约占银屑病患者的0.77%。一般可分为泛发性及掌跖脓疱型银屑病两种。
1.泛发性脓疱型银屑病
本病也可分为急性泛发性、妊娠期泛发性、婴幼儿及环状脓疱型银屑病和泛发性脓疱型银屑病的局限型五个临床亚型,前三者病情较复杂。大多急性发病,可在数周内泛发全身,常伴有高热、关节痛和肿胀全身不适及白细胞增多、血沉加快等全身症状,并在银屑病的基本损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性小脓疱,在表面覆盖着不典型的银屑病鳞屑以后脓疱迅速增多成为大片,部分融合成脓湖或成为环形红斑,边缘部分往往有较多的小脓疱。全身各处均可发疹,但以四肢屈侧及皱襞部位多见。亦有先自掌跖发疹,后再延及全身者。有的患者在短期内,全身迅速发红肿胀,并出现无数的无菌小脓疱。脓疱于数天后干涸脱屑,但其下又可再发新的脓疱。常因摩擦等外因使脓疱破裂,而出现糜烂、渗液、结痂或脓痂等皮损。
口腔颊黏膜亦可出现簇集或多数散在小脓疱,指(趾)甲可出现萎缩、碎裂或溶解,有的甲板肥厚浑浊,甲板下有堆积成层的鳞屑,甲床亦可出现小脓疱。患者常有沟状舌。病情减轻后,可出现寻常型银屑病皮损。病程可达数月或更久,大多数呈周期性反复发作,也可发展为红皮病。常可并发肝、肾等系统损害,亦可因继发感染、电解质紊乱或器官功能衰竭而危及生命。
2.掌跖脓疱型银屑病
皮损只限于手足部,多发生于掌跖,也可扩展到指(趾)背侧,常对称发生。损害为对称性红斑,斑上出现许多针头至粟粒大小的无菌性脓疱疱壁不易破裂,经1-2周后即可自行王涸,结褐色痂。痂脱落后,可出现小片鳞屑,剥除鳞屑后可出现小出血点,以后又可在鳞屑下出现成群的新脓疱,以致在同斑片上可见到脓疱和结痂等不同时期的损害。皮损有疼痛和瘙痒。指(趾)甲亦常被侵犯,产生变形、浑浊、肥厚,并有不规则的嵴状隆起,严重者甲下可有脓液积聚。在身体其他部位常可见到银屑病皮损。常伴有沟状舌。患者一般情况良好,亦可伴有低热、头痛、食欲缺乏及全身不适等症状。其病情顽固,反复发作,对一般治疗反应不佳。
(三)关节病型银屑病
又名银屑病性关节炎，银屑病在关节炎患者中较为常见,要比正常人多2-3倍。而关节炎在银屑病患者中也较普遍,据统计,其发生率为6%-8%,大大超过非银屑病患者群中关节炎的发病率。本病发病率约占银屑病患者的1%。
关节病型银屑病除有银屑病损害外,患者还发生类风湿关节炎症状,其关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻。多数病例常继发于银屑病之后,或银屑病多次发病后,症状恶化而发生关节改变,或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并发。约有10%的病例,银屑病出现在关节炎之后。这种关节炎可同时发生于大小关节,亦可见于脊柱,但以手、腕及足等小关节为多见,尤以指(趾)关节,特别是指(趾)末端关节受累更为普遍。受累关节可红肿、疼痛,重者大关节可以积液,附近的皮肤也常红肿,关节的活动逐渐受限制,长久以后,关节可以强直及导致肌肉萎缩。
X线检查:受累关节边缘有轻度肥大性改变,无普遍脱钙。骨破坏位于一个或数个远侧指关节,近侧指关节受累很少或无改变。部分病例X线检查可呈现类风湿关节炎改变,但类风湿因子检查阴性。有的患者血沉可增快,并可伴有发热等全身症状。皮疹往往为急性进行状态,多半为广泛分布的蛎壳状银屑病。病程慢性,往往经年累月而不易治愈。银屑病性关节炎分为多个亚型,如远端指(趾)节间型、对称多发型、单个或不对称少数型、累及脊柱型、残毁型、掌跖脓疱病伴胸锁关节炎和银屑病性甲-皮肤肥厚-骨膜炎等七个亚型。具有上述临床症状和血清类风湿因子检查阴性,而在皮肤上伴有银屑病皮损为诊断本病的主要依据。
(四)红皮病型银屑病
又名银屑病性剥脱性皮炎。这是较少见的一种严重的银屑病,约占银屑病患者的1%。多见于成人,极少累及儿童。常因银屑病在急性进行期中的某些刺激因素,如外用刺激性较强的或不适当的药物等引起;少数可由寻常型银屑病自行演变而成;近年来,亦有用糖皮质激素治疗银屑病,在长期大量应用后,如突然停药或减量太快,而使症状复发增剧而引起红皮病;此外,脓疱型银屑病在脓疱消退过程中,亦可出现红皮病改变。
本病的临床表现为剥脱性皮炎。初起时,在原有皮损部位出现潮红,迅速扩大,最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色,炎性浸润明显,表面附有大量麸皮样鳞屑,不断脱落,其间常伴有小片正常皮岛。发生于手足者,常呈整片的角质剥脱。
此时,银白色鱗屑及点状岀血等银屑病特征往往消失,但愈后常可见有小片寻常型银屑病损害。指(趾)甲浑浊、肥厚变形,甚至引起甲剥离而脱落。口腔、咽部、鼻腔黏膜以及眼结膜均充血发红。患者常伴有发热、畏寒、头痛及不适等全身症状。各处浅表淋巴结可肿大,白细胞计数常增多。病程顽固,常数月或数年不愈。即使治愈,亦易复发。
Studniberg等研究PUVA、UVB和非黑素瘤性皮肤癌的关系,发现:
①PUVA是一种独立的致癌原,癌症的风险率不呈简单的剂量相关性;
②砷接触史、电离辐射治疗和既往皮肤癌病史十分重要;
③先前使用甲氨蝶呤、UVB或同时外用焦油对增加PUVA的致癌风险率影响很小或无影响;
④男性治疗时未采取外生殖器防护,其阴茎、阴囊鳞状细胞癌的发病率增高;
⑤PUVA诱发的鳞状细胞癌似乎是非侵袭性的;
⑥PUVA没有明确的累积致癌剂量用以预测,治疗用的UVB皮肤致癌的风险很小。大剂量的甲氨蝶呤单独使用或与PUVA联合使用将增加皮肤鳞状细胞癌的发病风险。
组织病理
1.寻常型银屑病
表皮改变出现较早。角质增厚,主要为角化不全,在疏松的角化不全细胞间,夹杂着空气间隙,以致临床上其鳞屑呈银白色。在静止期
角化过度可能较角化不全显著。在角层内或角层下,可见由中性粒细胞构成的小脓肿(Munro小脓肿),系中性粒细胞由真皮乳头层上端毛细血管向表皮游走所致,多见于早期的损害中。颗粒层变薄或消失。棘层增厚,表皮嵴延长,其末端常较宽,可与邻近的表皮嵴相结合。表皮内一般无海绵形成,但在乳头顶部的棘层常显示显著的细胞间水肿。在早期皮损中,可能发现中性粒细胞及淋巴细胞移入棘层内。
乳头部的血管扭曲扩张,管壁轻度增厚。真皮上部有轻度到中度炎细胞浸润。陈旧的损害中,其浸润由淋巴细胞及组织细胞组成。早期损害中,可能还有中性粒细胞,偶见有浆细胞及嗜酸性粒细胞。乳头部水肿,并向上伸长,呈杵状,其顶端的棘层变薄,仅留有2-3层细胞,该处常无颗粒细胞,因此较易刮破乳头顶部的小血管,在临床上即有点状出血现象。
电子显微镜下见表皮基底层变化不大,主要为细胞内张力丝数目减少且直径变细,并丧失了正常的聚集,桥粒减少,核糖体及线粒体增多。棘层有类似改变,细胞核增大,部分核仁增大,数目增多,个别有核丝分裂。颗粒层的透明角质颗粒变小,数量明显减少,甚至消失。角质细胞膜增厚,核扁平、浓缩,核膜不清。所有表皮细胞间的细胞间隙都增宽。真皮乳头的毛细血管管腔扩大,内皮细胞变薄,其间出现桥状的窗孔,中性粒细胞通过这些间隙而游走至表皮细胞间隙中。
2.脓疱型银屑病
其病理变化基本与寻常型银屑病相同。但于棘层上部出现海绵状脓疱,疱内主要为中性粒细胞。真皮层炎症浸润较重,主要为淋巴细胞和组织细胞,有少量中性粒细胞。
3.红皮病型银屑病
除银屑病的病理特征外,其变化与慢性皮炎相似。呈显著角化不全,颗粒层变薄或消失,棘层肥厚,表皮嵴延长,有明显的细胞内和细胞间水肿,但不形成水疱。真皮上部水肿,血管扩张充血,血管周围早期有中性粒细胞和淋巴细胞浸润,晚期多为淋巴细胞、组织细胞及浆细胞等。
由于篇幅较长，大家容易观看疲劳，我们将其分成三部分进行讲解！
望患者朋友对自己有信心，保持心情愉悦，养成良好的生活习惯，积极治疗，这样有利于病情好转。祝大家身体健康，工作顺利！
详情请垂询独家代理！！！
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