皮肤科门诊上经常能遇到要求除痣的患者，但并非所有患者说的“痣”都是真正医生所说的痣细胞痣，如上例则是个典型的基底细胞癌BasalCellCarcinoma，缩写BCC，很多医生只知道个痣就看什么都像痣，把恶性的基底细胞癌也当成良性的痣去折腾患者，结果轻则损容，重者甚至会“误了卿卿性命”。
老年人面部的这种黑色皮损，但凡接受过正规西医皮肤科培训的都不可能误诊，典型的色素性结节性基底细胞癌pigmentednodularbasalcellcarcinoma，患者一进诊室门口，不需要废话多问发病时间、自觉症状等等什么乱七八糟的，也完全不需要做任何检查化验，单独抬头用肉眼扫一眼就能得出确切诊断。“视触叩听”四诊首先就是要靠肉眼看，很多疾病单独靠肉眼看就敢并且能定生死，反过来讲，如果首先望诊望都望错了，再怎么把脉、看舌头等等也就都流于胡扯了。
但我就遇到过有的医生只知道个痣就看什么都像痣，把基底细胞癌中央黑的那一块给“点”掉了，而将外面那圈毛细血管扩张、张牙舞爪的“癌堤”给华华丽丽、完完整整地保留了下来，不禁感叹“奇葩，什么阿猫阿狗都能当医生”。
又如这例患者也是，红圈处是用“祖传秘方药水点痣（其实就是用腐蚀性液体如强酸烧灼）”遗留下的疤痕，结果没烧干净，一个基底细胞癌变仨。注意那些扩张的毛细血管，是基底细胞癌与其它色素性肿瘤的鉴别要点。
又如这例一样，找了个外行的点“痣”，结果一个基底细胞癌给折腾成了两个。基底细胞癌周边那些肤色的毛细血管扩张部位仍然是肿瘤的一部分，即须知基底细胞癌完全可以不含有色素，临床指南述“结节性基底细胞癌手术应该扩大切除3-4mm范围”，这个扩大切除边界应该是以触觉边界来算而不是视觉边界。下文中我将从病理学显微镜下微观的角度来说明为什么是触觉边界而不是视觉边界。
今天我会讲好几种良恶性的色素性疾病，但并不是恶性的就一定需要动刀子用手术去切除，实际上老外治疗基底细胞癌、角化棘皮瘤等等也不全是动刀子切的，激光、冷冻、电凝甚至5-氟尿嘧啶注射、外涂等等他们也会根据实际情况选择性应用，一期治愈率都在90%以上，其根源是正确的诊断以及对肿瘤细胞生物学性质的掌握，否则误诊必然导致误治，随之而来的就是对患者的伤害。
基底细胞癌反反复复处理不当的结果就是迟早把患者的脸给吃没了，像这些病情迁延的患者无一例外都有反复“点痣”的病史，那个哪里是“痣”啊。
总之并不是黑的东西就都是痣，别只知道个痣就看什么都像痣，临床上经常会见到有黄绿医生将基底细胞癌和恶性黑素瘤当成痣给患者点了，而且还点得不干不净，引起肿瘤的复发和转移。可反过来讲，基底细胞癌和黑素瘤也完全可以是无色素性的，即不黑的东西也可能是黑素瘤，也可能要人命。
即便是一个真正的狭义的痣细胞痣，我们用“祖传秘方”强酸去化学剥脱chemicalpeel也好，激光烧也好，液氮冷冻也好，小刀子割也好，再仔细用心也都难免偶尔出现折腾不干净，色素复现。此时该如何确定复发的是复发痣（recurrentnevus，也叫持久痣persistentnevus）还是恶性黑素瘤呢？这个老外的流行病学统计观察早有答案。
PS：我当年跟研究生师弟师妹们说过，不能大家都只玩一对一面诊肉眼看临床你也玩一对一面诊肉眼看临床，这样一个小土豆什么日子才能熬出头？！你要么得勤快点在病理学的微观上比别人多深走一步，要么就得在流行病学的宏观上比别人多高走一步，我就是这么干的。你不一定需要比流行病学家更懂流行病，也不一定需要比病理学家更懂病理，只要比流行病学家更懂病理，比病理学家更懂流行病就行了。而既不通病理学又不通真正大智慧的流行病学，在中国只懂用肉眼看临床的西医其本质还是个开西药的中医罢了。
西医们虽然知道除了良性的痣外还有个恶性的黑素瘤，可是“点痣”复发后的东西还是不是痣呢？如何确定当初不是把恶性的黑素瘤当成良性的痣给点了呢？
我经常说西医的精髓是讲究逻辑缜密的流行病学与讲究“站在巨人们的肩膀上看病”的文献检索，即老外绝对不担心“教会徒弟饿死师傅”，而是非常乐于向全世界分享自己的经验。以老外大样本的临床、病理结合的流行病学调查分析显示，局部治疗后短期（6个月）内复发的基本都是良性的痣，并且复发的色素多局限于原处理的疤痕之内；而恶性黑素瘤原位复发则多数在术后6个月往后，并且经常是数年之后。
这两个术后经年累月，分别是经2年和3年半后才复发的色素性损害经病理证实都是恶性黑素瘤。
而这4个色素性损害都是“点痣”后短期（6个月）内复发的，如果不告诉你患者曾经的治疗史，这4个病变按照黑素瘤临床诊断的ABCD原则来评价真的是外观无限恶劣，怎么看怎么不像好东西。
可是如果你了解痣细胞的细胞生物学性质与流行病学教的“疾病的自然病程”，倘若患者没有急迫的进一步求治欲望，这种外观无限恶劣的复发痣，假以时日观察（左上3个月，右下6个月），居然也能像未经过治疗的痣细胞痣一样逐渐自行消退。
这种累及甲周皮肤的黑斑叫做Hutchinson征，一度被认为是甲下黑素瘤的特征，是恶性的甲下黑素瘤与良性的甲母痣的重要鉴别点。
可是在幼儿中，甲母痣扩展到甲板周围皮肤却并非绝对的恶性指征，如这例患儿，经过一年多的随访，Hutchinson征处皮损出现了部分自发消退。
这两个病例我在之前的推送《不论“望闻问切”还是“视触叩听”如果看都看错了那后面三诊也就都白扯了》中也分享过，真正的痣细胞痣随着时间的延长有向神经细胞分化的倾向，在个别幸运的患者中这种严重影响容貌的先天性巨痣有自行消退的可能。
总之就是黑素瘤的临床诊断除了ABCD等横断面要点外尚有一个Evolution，即前瞻性地观察随访。上图是一颗所谓的色素性Spitz痣也叫Reed痣，通常幼年发病，早期常有一个快速扩展期，出现如上左图病变放射星芒样的边缘，待病变生长到一定体积后则渐趋于稳定，放射星芒样边缘消失。当然这种色素性损害如果不是幼年发生而是出现在成人，放射星芒样边缘不是度全方位出现而是出现在病变局部，则毫无意外必然是一颗恶性黑素瘤，详情请看后续分解。
这例则是一个所谓dysplastic发育不良痣，病变边缘的圆点对应病理显微镜下的痣细胞巢，经年累月后可见病变渐成熟稳定，边缘的圆点（痣细胞巢）逐渐消失。
当然并不是所有的发育不良痣都有自发消退倾向，个别随着时间推移会出现恶性转化，如这例则在原发育不良痣中出现了所谓蓝白头纱blue-whiteveil，被认为是恶性黑素瘤的一个重要皮肤镜dermoscopy下征象。
吼吼吼，掀起你的盖头来。这种蓝白头纱blue-whiteveil征象与组织病理上黑素瘤刺激表皮角质形成细胞正角化过度，黑素瘤细胞由基底层向角质层播散等有关。下面我还会用更多实例来展示一下这个蓝白头纱blue-whiteveil征象。
历史上曾经有一幅著名的油画叫做《毛主席去安源》，须知毛主席领导安源煤矿罢工时年29岁，可画家却给青年的毛主席画上了一颗“老年痣”，电影《建党伟业》饰演年龄跨度18-28岁毛主席的演员也同样被化妆师添上了一颗“老年痣”，不得不感慨从医生到普通国民，中国人普遍都是一种缺乏较真精神，不务求考证求实的状态。
狭义的痣细胞痣在幼年时是一个扁平的斑疹，病理上痣细胞位于真表皮交界处，谓之交界junctional痣；随着年纪的增长，痣细胞逐渐增殖并向真皮内迁移，当真表皮均有痣细胞成分时，痣细胞痣逐渐隆起，谓之复合治疗白癜风好的医院白癜风早期能治好吗