“甲”如没有遇见你
病史信息：男，30岁，销售人员。
指甲增厚1年,关节肿痛半年。
患者1年前出现双手拇指、无名指、小指指甲增厚，甲面部分脱落，曾多次当地诊所就诊，考虑“银屑病”，曾予糖皮质激素软膏处理，甲面破坏进行性加重。半年前患者逐渐出现多个远端指间关节、左足中趾趾间关节肿痛，进行性加重，影响行走。间断口服NSAIDS类药物消炎止痛，曾接受甲氨蝶呤12.5mgqw治疗3月，关节肿痛能部分缓解，但指甲病变未见改善。近1月，患者劳累且不规律服药后出现多个甲面完全脱落、数个指关节肿胀变形就诊。
工作劳累、饮酒。
否认药物过敏史，否认抽烟等不良嗜好。
母亲、舅舅、母亲的姐姐有银屑病病史。
既往体健。
检查结果：头皮、躯干、四肢未见明显皮疹脱屑。双手拇指、右手环指及小指甲下角化过度，前1/3甲剥离，分离的甲板呈灰黄色，部分伴点状出血。双手数个远端指间关节及左足中趾肿胀伴压痛，呈腊肠指样改变。
HLA-B27阳性。结核TSPOT阴性。C反应蛋白=13.7mg/L。血沉(ESR)=16mm/h。双侧骶髂关节CT未见异常。左足MR：未见异常。
诊断治疗：银屑病关节炎（远端指间关节型，累及甲）。
甲氨蝶呤10mgqw基础上加用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普）25mgbiw治疗。
显著。
：甲过度角化改善，关节肿胀改善50%
：可见新生甲，关节肿胀改善90%
讨论体会：银屑病是临床常见的慢性炎症性皮肤病，约一半的患者会合并甲改变。远端指间关节型银屑病关节炎常有指甲的改变。在临床工作中发现，部分银屑病患者可仅出现甲改变，临床容易误诊为甲癣、甲扁平苔藓、甲营养不良等，延误患者早期诊治。传统银屑病甲的治疗较困难，需长期治疗且疗效不理想，自新型生物制剂疗法面世后，为广大患者带来了福音，治疗数月后便可观察到甲银屑病及关节炎获得明显改善。本例患者疗效主要来自重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普），从此例患者的治疗经过中，得到以下三个体会：
体会一：银屑病患者经过传统慢作用药治疗失败或药物依从性差、不耐受时，可启用生物制剂治疗。TNF-α拮抗剂自年开始获批准用于治疗银屑病，其能够有效阻断免疫细胞的信号传递，抑制肿瘤坏死因子活性，达到调节炎症反应过程。
体会二：TNF-α拮抗剂在治疗银屑病性关节炎的优点：1、起效快：应用生物制剂初期，患者关节肿痛控制立竿见影，仅1月便可观察到明显的新生甲床。2、疗效好：明显改善患者症状及体征，迅速满足了患者对美观的需求，减轻患者心理负担和就业压力。3、安全性高：应用TNF-α拮抗剂不增加恶性肿瘤发生风险，也不显著增加感染相关风险。
体会三：现代社会，人们对疾病的治疗预期已不仅只局限于感觉症状的缓解，恢复皮肤及其附属器官的美观程度也成为了治疗的着重之点，尤其对于年轻患者，早期控制或恢复外在器官的美观性也成为了现代医疗的新兴方向，更好的疗效意味着更好的依从性，早期为患者选择一条安全又有效的治疗道路是每个从医者不变的初心。
撰稿者：傅婷婷
审稿者：周丽
医师介绍：导师名称：傅婷婷
硕士学位毕业于浙江大学医学院
宁波医院东部院区风湿免疫科
擅长系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等风湿免疫性疾病的诊治
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