在银屑病治疗中，尤其对于育龄期患者，如果出现疗效不佳的情况，应积极排查梅毒，而非直接判断原有治疗无效。
病例介绍
基本情况：男性，28岁。
主诉：使用司库奇尤单抗治疗银屑病后皮疹加重。
现病史：寻常型银屑病史17年，自.07开始使用IL-17A抑制剂印度粉针，分别于.07、.10和.01各使用一次。.02因为疫期中断了供货途径，改为使用司库奇尤单抗，分别于03.25、04.07、04.15、04.22和05.22各使用一次（mg），皮疹加重。
既往治疗：曾给予局部糖皮质激素（糠酸莫米松乳膏）、焦油制剂（黑豆瘤油软膏）和口服中药治疗，部分有效。
既往史：.02患者曾出现阴茎硬结及睾丸破溃现象，医院诊断为毛囊炎，后外用红霉素后消退。
查体：生命体征平稳，咽部未见充血，扁桃体未见肿大，心、肺、腹部查体未见明显异常。
皮肤科检查：四肢、背部可见大小不一、直径约1～5cm大小的圆形或椭圆形淡红色斑块，无破溃渗出，上覆少量银白色鳞屑，皮疹呈对称分布，边界清楚，其间散在分布多数粟粒大至绿豆大玫瑰红色斑疹，伴少量磷屑，银屑病薄膜现象、点状出血、出血现象不明显。DLQI30，BSA70%，PASI35。
实验室及影像学检查结果：血、尿、便常规，肝炎八项、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、血离子正常。乙肝两对半：HbsAg（-）、HBsAb（+）、HbeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（-）；T-Spot、HCV和HIV阴性；梅毒螺旋体抗体阳性（17.82），甲苯胺红不加热血清试验阳性（1:32）。肺部CT见轮廓对称，气管纵膈居中，纵膈内未见肿大淋巴结影，双肺纹理清晰，双肺内未见异常密度影，各叶段支气管通畅，双侧胸腔内未见异常密度影。
诊断：寻常型银屑病合并二期梅毒。
治疗：苄星青霉素万单位肌注，每周一次；司库奇尤单抗mg，每月一次。
治疗效果及随访：
治疗88天（近3月），患者皮损显著改善，PASI评分下降为3，DLQI降至2。病例讨论
?梅毒导致皮损缺乏特异性，易被误诊或漏诊
梅毒是由梅毒苍白螺旋体引起的一种全身性、慢性传染性疾病，主要通过性接触和血液传播。二期梅毒多由一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害所致。皮损通常缺乏特异性或出现多形态皮损[1]。丘疹性梅毒疹表现为红色丘疹、斑丘疹，表面可脱屑或结痂，类似于皮炎、湿疹、扁平苔藓、银屑病等[2]。
临床上二期梅毒疹易误诊为银屑病，相关病例报告亦较多，而关于银屑病伴发二期梅毒的相关报告较少见。伴发梅毒的银屑病患者，通常会出现皮疹加重。原因有两个方面：①梅毒螺旋体感染后诱发加重银屑病皮疹；②在银屑病的基础上出现了二期梅毒的银屑病样皮疹，两者可能出现了重叠[3]。临床上极易将伴发的二期梅毒疹误认为原有银屑病加重，从而延误梅毒的诊断与治疗，造成严重后果。
?银屑病合并梅毒的诊断
在临床工作中，详细的病史采集、全面的体格检查、必要的梅毒血清学检查是减少梅毒误诊、漏诊的基本手段。因此，对于存在不典型或可疑皮损的患者，应提高警惕，采集病史及体检时要全面细致，对可疑病例要询问性接触史，积极做梅毒血清学试验，防止误诊和漏诊。
皮损组织病理是梅毒鉴别诊断的有力依据，但值得注意的是，部分梅毒患者组织病理可能不具备浆细胞在血管周围呈“袖套状”浸润等典型梅毒的病理特异性[3]。这提示临床医生也不能过度依赖于组织病理，应结合临床资料和治疗历史进行综合判断。
鉴于梅毒在银屑病中极易被误诊或漏诊，而延迟诊断和治疗又会导致严重不良后果。因此有专家推荐在启动免疫抑制剂或生物制剂治疗前行常规梅毒筛查[4]。
?银屑病合并梅毒的治疗
对于已被明确诊断为银屑病合并梅毒的患者，应结合一定的“驱梅治疗”后再行银屑病治疗。青霉素，如水剂青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等为不同分期梅毒的首选药物，对青霉素过敏者可选四环素、红霉素等。对于未被明确诊断的银屑病合并梅毒患者，如使用免疫抑制药物，如甲氨蝶呤和环孢素等治疗银屑病，可能会导致梅毒复发或进展。
曾有报道，一例银屑病并发二期梅毒患者使用环孢素4mg/(kg.d)治疗，连用3周后，原有银屑病样皮损加重，且颈部、前臂和腹部出现新发浸润性红色结节，头皮出现虫蚀样秃发。推测其就诊时的主诉皮损可能就是梅毒疹，只是由于免疫抑制剂的使用令皮损呈现多型性和不典型[5]。
与传统的免疫抑制药物不同，生物制剂具有靶向性，不会影响整个免疫系统对病毒感染的防御[6]，因此安全性可能相对更好。不过值得注意的是，目前已有使用IL-12/23抑制剂、TNF-α抑制剂治疗银屑病导致梅毒感染后复发的病例报道[7]。
研究发现IL-17分子缺陷的个体，虽然慢性皮肤黏膜念珠菌病、分枝杆菌和沙门氏菌感染易感性增加，但病毒感染风险并未增加[6]，提示IL-17通路在人体抵抗病毒感染中可能影响较小。目前还没有使用IL-17A抑制剂导致梅毒感染或复发的报道。
本病例中，患者在未婚求偶期，最初使用司库奇尤单抗控制皮损比较有效，后期因为感染了梅毒，因此皮损加重，其实是因为皮损中伴有梅毒疹，二期梅毒疹和银屑病皮损极其相似，导致出现了司库奇尤单抗疗效不佳的假象。后期在应用司库奇尤单抗的同时，加上了苄星青霉素治疗梅毒，两个疾病均得到了良好控制，同时应用没有互扰现象。因此在银屑病治疗中，尤其对于育龄期患者，如果出现疗效不佳的情况，应积极排查梅毒，而非直接判断原有治疗无效。
点评专家季江
医院
医院皮肤科副主任，主任医师，硕士生导师医院皮肤科教研室主任新加坡科学技术研究局（A-Star）访问学者江苏省中西医结合学会变态反应学组委员、江苏省职业病诊断专家、江苏省美容主诊医师、苏州市卫生局健康顾问、江苏省医疗事故鉴定专家库成员主持和参与国自然课题、省市级课题多项，第一作者发表论文30余篇病例作者张锋
哈尔滨医院
主任医师、硕士生导师、哈尔滨医院皮肤科副主任、博士、博士后黑龙江省医学会罕见病分会常务委员黑龙江省医学会皮肤性病分会青年委员会副主任委员中华医学会激光医学分会皮肤美容整形学组委员黑龙江省医师协会皮肤科专业委员会常务委员黑龙江省医学会皮肤性病学分会委员黑龙江省医学会激光医学分会常务委员黑龙江省医学会皮肤性病学分会激光美容学组副组长黑龙江省医学会儿童皮肤病专业委员会副主任委员参考文献：
1、孟爽,等.寻常型银屑病伴发二期梅毒1例[J].中国性科学,,16（3）:18-19.
2、彭聪,等.寻常性银屑病合并二期梅毒1例[J].中国皮肤性病学杂志,,33（6）:-.
3、刘爱美,等.寻常型银屑病合并二期梅毒1例[J].中国艾滋病性病,,25（8）:-.
4、KansalNK.COVID-19,syphilis,andbiologictherapiesforpsoriasisandpsoriaticarthritis:Awordofcaution.JAmAcadDermatol.Jun;82（6）:e.
5、祝贺.环孢素治疗银屑病患者并发二期梅毒[J].实用皮肤病学杂志（2期）:-.
6、LebwohlM,etal.Replyto:"COVID-19,syphilis,andbiologictherapiesforpsoriasisandpsoriaticarthritis:Awordofcaution".JAmAcadDermatol.Jun;82（6）:e.
7、KansalNK.Syphilisscreeningbeforeinitiationofimmunosuppressiveandbiologictherapyforpsoriasisandpsoriaticarthritis.ClinExpDermatol.Oct;43（7）:.
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